IL CONTROLLO DELLA GRAVIDANZA FISIOLOGICA

• la nascita di un bambino sano;
• il mantenimento della salute materna.

Il primo controllo sarà incentrato principalmente sulla raccolta dell'anamnesi: per prima cosa si cercherà di definire l'epoca gestazionale (ultima mestruazione, presunta data del concepimento), poi si raccoglieranno l'anamnesi familiare della donna e del partner (è importante chiedere sempre le cose che difficilmente vengono dette spontaneamente, come la presenza fra i familiari di anemia mediterranea, di diabete, di portatori delle più svariate malattie, ecc.), l'anamnesi personale della donna e del partner (per diabete, ipertensione, patologie cardiovascolari, renali, storia di ripetute infezioni urinarie, ecc.), quindi l'anamnesi ostetrica (gravidanze, parti, aborti, interruzioni volontarie di gravidanza, ecc.). Sarà importante anche valutare le condizioni socioeconomiche e le abitudini di vita, come abitazione, fumo, tossicodipendenza, lavoro (riguardo a quest'ultimo va ricordato che quello dannoso per la gravidanza non è solo quello che comporta fatica fisica o quello che espone a sostanze tossiche, ma anche quello stressante della manager).

Per quanto riguarda i controlli successivi, lo schema generalmente seguito è il seguente:

• ogni 4-5 settimane fino a 30 settimane;
• ogni 2 settimane dalla 30a alla 36a settimana;
• ogni settimana dalla 36a fino al parto.

In particolare, nella raccolta dell'anamnesi, si dovrà indagare sull'eventuale presenza di: sanguinamento vaginale (qualsiasi sanguinamento in gravidanza è patologico), attività contrattile, perdita di liquido amniotico per rottura delle membrane (sia per rotture evidenti, sia per rotture alte con piccola quantità di liquido perso: in questo caso sarà opportuno eseguire accertamenti come il test alla fibronectina dopo la 20a settimana o la ricerca delle cellule fetali dopo la 25a settimana), cefalea, disturbi della vista, vomito, dolori addominali, febbre, riduzione dei movimenti attivi fetali, disuria (solo la pollachiuria è normale in gravidanza e non deve essere accompagnata da altri sintomi).

L'esame obiettivo deve essere accurato e completo, segnando i valori di volta in volta per poter fare un confronto. Si dovranno controllare: peso (quello ideale per una paziente normopeso è dato dall'altezza - 110, con un aumento medio di circa 9 kg a termine di gravidanza per le nuove strutture, ma c'è in più una riserva di 3 kg, detta "riserva materna", che la donna tende a prendere forse in rapporto al futuro allattamento) (Tab. I), altezza (attenzione se è minore di 150 cm), pressione arteriosa (misurata da seduta dopo 10-15 min di riposo), edemi, varici, lesioni da grattamento (spesso primo segno di colestasi per il prurito che ne deriva).

L'esame obiettivo va poi proseguito dal punto di vista più strettamente ostetrico, con l'applicazione di uno speculum per l'esplorazione della portio (specialmente se la donna non ha mai fatto il PAP test), l'esame batterioscopico se c'è leucorrea (perdita di leucociti con le urine) (perché le infezioni in gravidanza possono essere causa di parto pretermine ed anche a 36 settimane sono comunque pericolose per il bambino), la misurazione della distanza sinfisi-fondo (che, espressa in cm, più o meno corrisponde alle settimane di gestazione e si può misurare dalla 10^a-12^a settimana: alla 12^a varia da 1 a 3 cm sopra la sinfisi pubica, aumenta di 5-6 cm ogni 4 settimane fino alla 34^a, dalla 35^a in poi aumenta di 4 cm in tutto; altri punti di riferimento del fondo uterino: a 20 settimane è a livello della linea ombelicale trasversa, a 38 settimane è sotto lo sterno, al termine della gravidanza tende a scendere), la valutazione del volume uterino (consistenza, lunghezza, dilatazione del collo), dei campi annessiali (non si dovrebbe sentire nulla), del bacino (con la visita bisogna valutare se si raggiunge il promontorio, nel qual caso bisogna prendere sul dito la misura perché se questa è meno di 10 cm la testa del feto non ci passa ed il bacino è stretto per il parto (Tab. II). Le manovre di Leopold costituiscono poi un utile complemento alla visita ostetrica (con la prima manovra si sente il fondo, con la seconda si sente se l'ovoide fetale è longitudinale o trasverso ponendo le mani ai lati della pancia, con la terza e la quarta si sente con le mani la testa del bambino per valutare se fra sinfisi pubica e testa c'è uno scalino, nel qual caso se la gravidanza è a termine non va bene perché la testa è alta o non trova lo spazio sufficiente per passare). Infine si ascolta il battito cardiaco fetale e si chiede alla donna se avverte i movimenti attivi fetali.

Per quanto riguarda l'alimentazione, l'assunzione calorica quotidiana deve essere circa 2200-2500 Cal, quindi non c'è bisogno che la donna mangi di più in gravidanza, al massimo per un equivalente calorico di 200 Cal (Tab. III), anche se dipende in parte dal peso pregravidico, dall'attività fisica, dal livello socioeconomico, dall'alimentazione disponibile (Tab. IV).

Tab. IV - Integrazione alimentare necessaria in gravidanza in base a determinate condizioni

Normale sovrappeso		Peso pregravidico		Sottopeso
Sufficiente		Alimentazione disponibile		Scarsa
Moderata		Attività fisica		Intensa
Medio - Alto		Livello socioeconomico		Basso
Nessuna 200 Cal dal V mese		Integrazione alimentare		200-250 Cal

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Importante invece è l'aspetto qualitativo dell'alimentazione, che deve essere costituita da alimenti costruttori (proteine), alimenti essenziali (vitamine e minerali) ed alimenti energetici (glucidi e lipidi). L'unica integrazione realmente necessaria è quella del ferro, soprattutto nella seconda metà della gravidanza per le richieste maggiori del feto; è importante anche l'assunzione integrativa di acido folico (frutta, verdura), prima della gravidanza e nelle prime 10 settimane, per diminuire la possibilità di malformazioni del tubo neurale, soprattutto nelle pazienti che hanno una dieta povera di frutta e verdura. Per una dieta equilibrata ed essenziale vedi rispettivamente la Tab V e la Tab VI.

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Tab. V - Dieta "equilibrata"

Gravidanza: 2150 Cal	Proteine: Lipidi: Glucidi: 90 g 63 g 322 g 17% 27% 56%
Alimenti da distribuire nella giornata Carne Latte Formaggio Pane Pasta Zucchero Olio Verdure Frutta 100 g 200 g 80 g 200 g 100 g 10 g 30 g 500 g 500 g
Allattamento: 2600 Cal	Proteine: Lipidi: Glucidi: 108 g 70 g 405 g
Aggiungere a quanto elencato sopra Latte Pane Agrumi 300 g 70 g 300 g

Tab. VI - Dieta "essenziale"

Gravidanza: 2000 Cal	Proteine: Lipidi: Glucidi: 81 g 67 g 280 g 16% 30% 54%
Alimenti da distribuire nella giornata Carne in scatola Latte Legumi secchi Riso Zucchero Olio 200 g 500 g 100 g 200 g 30 g 40 g
Allattamento: 2500 Cal	Proteine: Lipidi: Glucidi: 111 g 84 g 365 g
Aggiungere a quanto elencato sopra Latte oppure formaggio Pane oppure riso oppure fette biscottate 500 g 70 g 100 g 70 g N. 8

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Per gli esami di laboratorio, presentiamo il protocollo della regione Toscana (Tab. VII) per vedere se c'è stato un adeguamento alla gravidanza (Tab. VIII); i segni della emodiluizione dovrebbero essere già presenti a circa 20 settimane.

• Le visite e gli accertamenti diagnostici specificamente indirizzati alla valutazione del benessere materno-fetale nelle ultime settimane di gravidanza vengono eseguiti in regime di accesso diretto (senza bisogno di richiesta medica) presso le strutture dove avverrà il parto, secondo i propri protocolli.
• La prima visita ostetrica va effettuata entro il I trimestre; le successive tendenzialmente a cadenza mensile.

• Il volume del plasma nella donna normale passa da 2600 ml a 3850 ml a termine di gravidanza (incremento del 50%).
• Questo aumento è progressivo a partire dalla 10^a settimana e raggiunge i valori massimi, stabilizzandovisi, verso la 35^a.
• Questo incremento è direttamente proporzionale al peso del bambino alla nascita, quindi è più elevato nelle gravidanze gemellari, mentre la pre-eclampsia si accompagna ad un incremento di volume del plasma inferiore alla media e ad scarso sviluppo fetale.
• Anche il volume della massa eritrocitaria aumenta di circa 250 ml (incremento del 18%) a causa della iperplasia eritroide che caratterizza la gravidanza. Il midollo osseo infatti sopperisce alla richiesta di ossigeno che aumenta progressivamente, con la produzione di globuli rossi.
• L'incremento del volume plasmatico è quindi superiore a quello della massa eritrocitaria e questo si traduce in una diminuzione dell'ematocrito, dei globuli rossi e dell'emoglobina.
• Dal punto di vista funzionale, l'aumento del volume plasmatico sembra essere rivolto a sopperire alla perfusione utero-placentare ed all'aumentata attività emuntoria dei reni e della cute, e sembra favorire lo scambio di ossigeno a livello dei villi coriali.
• Gli estrogeni sembrano responsabili dell'aumento dei globuli bianchi, soprattutto dei neutrofili.
• Le piastrine subiscono una modesta diminuzione dovuta alla emodiluizione ed in parte ad un aumentato consumo.
• La variazione dei fattori della coagulazione è significativa. Aumenta il fibrinogeno (che rende alta la VES), aumentano i fattori V, VII, VIII, IX e X, diminuisce l'attività fibrinolitica ed anche l'antitrombina III.
• La gravidanza è quindi caratterizzata da uno stato di ipercoagulabilità fisiologica.
• Il fabbisogno di ferro a termine di gravidanza è di 8-9 mg/die, contro i 2 mg/die dei primi mesi.
• La transferrina plasmatica aumenta di 1.5-2 volte. Nell'ultimo trimestre di gravidanza il 90% del ferro plasmatico viene ceduto tramite la transferrina ai recettori posti sulla membrana delle cellule del sinciziotrofoblasto, che sono identici a quelli che si trovano sulle membrane dei reticolociti.
• La ferritina diminuisce per la diluizione e per il deperimento delle risorse di ferro.
• La fosfatasi alcalina risulta più elevata per la presenza nel siero della gestante dell'isoenzima di origine placentare