IL MONITORAGGIO FETALE

La domanda da porsi è la seguente: "Come sta il feto?". A questo scopo si devono controllare:

1. apporto materno (flussimetria);
2. funzione placentare (ecografia e soprattutto dosaggio degli ormoni placentari);
3. condizioni fetali:
   1. crescita (ecografia);
   2. volume del liquido amniotico (ecografia);
   3. circolazione (flussimetria, che valuta la distribuzione del circolo e cardiotocografia, che valuta l'attività cardiaca);
   4. attività (movimenti fetali):
      1. profilo biofisico (ecografia);
      2. conto dei movimenti attivi fetali (MAF);
   5. colore del liquido amniotico (amnioscopia).

Le metodiche usate per il monitoraggio fetale sono:

1. controllo affidato all'uomo:
   1. partogramma: è un grafico in cui, in travaglio, si prendono in esame la dilatazione cervicale e la discesa della testa del bambino; questa si abbassa nel bacino fino al piano perineale, mentre la dilatazione cervicale invece aumenta; dalla morfologia del partogramma si vede se il travaglio si svolge normalmente oppure no;
   2. controllo del battito cardiaco fetale: l'ascoltazione si fa ad orecchio ogni 10 minuti per 3 contrazioni; è molto importante ascoltare il battito cardiaco fetale in rapporto alle contrazioni;
2. monitoraggio elettronico (l'ecografia, la flussimetria e la cardiotocografia impiegano gli ultrasuoni):
   1. cardiotocografia: il cardiotocografo prende in esame due rivoluzioni cardiache e la differenza di tempo fra le due rivoluzioni viene riportata a media/minuto, non a frequenza istantanea;
   2. ecografia e flussimetria;
   3. fonocardiografia (oggi abbandonata);
   4. elettrocardiografia: si tratta di derivare l'elettrocardiogramma (ECG) indiretto del bambino dall'addome materno; il sistema di rilevamento diretto dalla testa del bambino dà il reale ECG del bambino stesso, ma è possibile solo in caso di membrane rotte;
3. monitoraggio biochimico.

La cardiotocografia è estremamente diffusa ed è stato il primo esame ad essere impiegato di routine. Essa consiste nel rilevamento e nella registrazione del battito cardiaco fetale e delle contrazioni uterine (tramite un tocografo). L'apparecchio ad ultrasuoni è basato sull'effetto Doppler per il rilevamento della frequenza cardiaca fetale (FCF), mentre il tocografo si basa su variazioni di pressione tramite un sistema meccanico e non con ultrasuoni, per il rilevamento delle contrazioni uterine. I segnali elaborati vengono presentati su una striscia di carta come tracciato continuo della FCF e del tono uterino. Per vedere bene le contrazioni uterine si può mettere la sonda all'interno della cavità uterina.

Ai fini della valutazione del tracciato cardiotocografico, si esaminano i seguenti parametri:

1. Frequenza cardiaca: si va a vedere la linea di base, cioè la linea ideale che taglia a metà le varie oscillazioni. Essa dà la frequenza cardiaca di base e la si trova fra le due linee che indicano 120 e 160 se si tratta di un feto a termine, ma è maggiore se il feto è prematuro. Si parla di "bradicardia" se è inferiore a 120 e di "tachicardia" se è superiore a 160 battiti al minuto.
2. Variabilità: è la differenza fra la frequenza massima e quella minima. Nel feto non c'è una frequenza fissa, ma essa si aggiusta in base a stimoli provenienti dal sistema nervoso centrale, in base ad informazioni derivanti dai chemocettori e dai barocettori. La variabilità è l'elemento forse più importante per la valutazione del benessere fetale: un battito non più variabile indica un grave stato di sofferenza neurologica del feto, mentre tanto maggiore è la variabilità, tanto meglio sta il bambino. La variabilità è stata quantificata: è tale se supera 5 battiti al minuto; normalmente oscilla sui 15 battiti al minuto. è stata fatta una classificazione della variabilità:
   • tipo 0: silente (FCF <5);
   • tipo 1: ondulatoria ristretta (FCF fra 5 e 10);
   • tipo 2: ondulatoria (FCF fra 10 e 25);
   • tipo 3: saltatoria (FCF >25).
3. Accelerazioni: corrispondono di solito ai movimenti fetali e si accompagnano sul tracciato a delle righe, che sono dovute allo schiacciamento di un pulsante da parte della donna quando avverte i movimenti del feto. Le accelerazioni, per essere tali, devono superare i 5 battiti cardiaci al minuto e devono durare più di 15 secondi.
4. Decelerazioni: sono variazioni in basso della frequenza, caratteristiche del travaglio e definite in base al rapporto con le contrazioni uterine. Se sono assolutamente speculari alle contrazioni, cioè iniziano e terminano contemporaneamente, sono dovute ad un riflesso vagale per compressione della testa del feto e sono dette "precoci" o "Dip 1". Le decelerazioni sfasate rispetto alla contrazione sono dette "tardive" o "variabili" o "Dip 2" quando iniziano dopo la contrazione. Le decelerazioni tardive sono dovute ad insufficienza placentare, quelle variabili a compressione sul funicolo ombelicale (entrambe sono quindi espressione di ipossia cerebrale). Più recentemente, in particolare, la decelerazione variabile è stata messa in relazione anche ad un aumento del tono vagale, come la decelerazione precoce, pur confermando che è espressione della messa in atto di una certa centralizzazione del circolo (in pratica, si ha l'attivazione dei baro- e dei chemocettori periferici); invece, la decelerazione tardiva ha significato più grave, in quanto si ha per la perdita della centralizzazione del circolo, per ipossia del sistema di conduzione cardiaco (in caso di più di due di tali decelerazioni è indicato il taglio cesareo).

La cardiotocografia dimostra che si può:

1. ridurre notevolmente la mortalità in travaglio;
2. rischiare di eccedere in tagli cesarei, specialmente in caso di decelerazioni variabili: si pensa che il bambino sia in sofferenza e si pratica un taglio cesareo, mentre il bambino avrebbe sopportato bene anche un parto per vie naturali.

Un importante parametro da tenere sempre presente è costituito dai cosiddetti "stati comportamentali del feto": esso infatti alterna periodi di attività e di quiete, durante i quali il tracciato è decisamente più basso. L'interpretazione del tracciato cardiotocografico, come abbiamo visto, varia a seconda se questo viene effettuato durante il travaglio o durante le ultime 4 settimane di gravidanza. In travaglio si dà più importanza alle decelerazioni e si valuta se sono sfasate rispetto alle contrazioni uterine; fuori travaglio si dà importanza alla variabilità ed alle accelerazioni, invece le decelerazioni sono sempre considerate patologiche. I tracciati vanno comunque visti anche alla luce degli stati comportamentali del feto.

Studi condotti su neonati a termine e pretermine hanno consentito di identificare, con l'osservazione prolungata del comportamento neonatale, una serie di parametri che permettono di valutare l'integrità neurologica di un neonato: questi "stati di comportamento neonatali" vengono definiti in base alla coincidenza di tono muscolare, motilità oculare, tracciato elettroencefalografico, frequenza cardiaca, stato di sonno-veglia, pianto. Il meccanismo maturativo del feto non viene modificato nella sua evoluzione dal "momento" del parto, ma prosegue nelle sue tappe sia in utero che fuori. Questo concetto della maturazione progressiva nel corso della gravidanza ha spostato l'attenzione dal comportamento del neonato a quello del feto ed ha consentito di identificare, nel feto a termine, "stati comportamentali" analoghi a quelli del neonato.

Dopo la 36a settimana di gravidanza, il feto presenta una alternanza dei 4 stati comportamentali (tono muscolare, respiro - dato dai movimenti diaframmatici -, movimenti oculari, movimenti fini degli arti), testimonianza della maturazione del sistema nervoso centrale che finisce nel primo anno di vita, con un livello di stabilità ed una percentuale di coincidenza elevati. La coincidenza è valutata su periodi di 3 minuti. In condizioni di ipossia cerebrale, il feto perde successivamente, in ordine inverso, questi parametri che aveva acquisito. Con il profilo biofisico (valutazione di tali parametri di motricità) si hanno delle risposte più immediate, rispetto all'ecografia, sullo stato di benessere del feto. Esistono anche dei parametri accessori, che sono: movimenti di espansione della gabbia toracica (presenti nella veglia), svuotamento della vescica (anche questo può essere presente nel periodo di veglia), suzione (presente nel sonno e non nella veglia). Sulla base di questi concetti, sono stati distinti 4 tipi di tracciato cardiotocografico sulla base degli stati comportamentali del feto:

• tracciato di tipo A: è presente durante la quiete; è un tracciato poco variabile e senza accelerazioni; è importante valutare la durata: se dura più di 40 minuti è certamente patologico;
• tracciato di tipo B: è presente durante la veglia; è un tracciato variabile, con accelerazioni corrispondenti ai movimenti fetali;
• tracciato di tipo C: presenta una certa variabilità, ma non ci sono movimenti;
• tracciato di tipo D: è molto variabile e di difficile valutazione.

1. valutazione ecografica qualitativa e quantitativa dei movimenti fetali:
   1. tono fetale (estensione-flessione);
   2. movimenti attivi;
   3. movimenti respiratori;
2. valutazione ecografica della quantità del liquido amniotico;
3. valutazione della reattività del tracciato cardiotocografico.

La flussimetria è la determinazione del flusso del sangue in un vaso. La tecnica flussimetrica Doppler è una metodica utile per lo studio dell'emodinamica fetale, feto-placentare ed utero-placentare. Alterazioni dell'emodinamica in questi distretti possono indurre una sifferenza fetale cronica. Le strutture più comunemente indagate sono:

Esistono due tipi di apparecchi: il "Doppler continuo" ed il "Doppler pulsato". Il Doppler continuo costa meno ma è più difficile localizzare la carotide perché va "ad orecchio"; il Doppler pulsato è collegato con un ecografo e pertanto dà una valutazione più precisa. Il Doppler continuo permette comunque di identificare abbastanza bene i vasi: sullo schermo compare un'onda, che è associata al suono e si riconosce per la frequenza (madre 80-90, feto 120-160 battiti al minuto), la forma ed il suono.

Con la flussimetria si valuta il rapporto fra sistole e diastole e sono stati proposti vari indici, che dovrebbero rispecchiare il grado di distensibilità del vaso e quindi dare un'idea delle resistenze periferiche. Questi indici vanno a diminuire con il passare delle settimane, mentre si mantengono abbastanza costanti nell'aorta. Per quello che riguarda la valutazione dell'altezza della diastole, si deve dire che un periodo diastolico alto ed uniforme è buono, invece se è basso e ci sono incisure è indice di sofferenza.

Il monitoraggio biochimico è dato dai dosaggi ormonali e dalla valutazione del pH fetale. I rilevamenti ormonali servono per lo più per vedere l'andamento di una fascia di popolazione (se si prendono 10 donne patologiche e si confrontano con 10 donne normali, si vedono delle differenze), ma non servono per individuare una singola situazione a rischio (servono poco nel singolo caso), in quanto non ci dicono se nel singolo caso il feto vivrà o morirà.

Oggi non si dosano più gli ormoni placentari: quelli che venivano valutati nel III trimestre erano sostanzialmente gli estrogeni (estriolo, estradiolo), l'a-fetoproteina prodotta dal feto e l'ormone lattogeno placentare (hPL).

Per la produzione degli estrogeni, la placenta utilizza dei precursori (pregnenolone, deidroepiandrosterone) proveneienti dal compartimento materno e/o fetale, perché essa manca di alcuni enzimi necessari per la sintesi partendo dal colesterolo. Dopo la 20a settimana, il 90% dell'estriolo materno deriva dal deidroepiandrosterone solfato prodotto dal surrene fetale. L'estriolo si considera pertanto un indice della funzionalità feto-placentare.

L'hPL è un ormone proteico prodotto esclusivamente dalla placenta. Esso ha un'attività simile alla prolattina sulla ghiandola mammaria ed ha un'attività simile all'ormone ipofisario della crescita (GH) sul metabolismo dei carboidrati e dei lipidi (aumento della lipolisi e ridotta utilizzazione del glucosio). è quindi un antagonista dell'insulina. I valori del sangue materno sono in rapporto alla massa placentare ed alla sua funzionalità e crescono progressivamente nel corso della gravidanza.

Siccome c'è una grossa variabilità individuale, si devono fare dei dosaggi ripetuti sia dell'estriolo che dell'hPL. Queste metodiche non si utilizzano molto per problemi di laboratorio, ma solo in caso di patologia accertata, come ulteriore elemento di monitoraggio.

Il rilevamento del pH fetale si esegue in travaglio, quando si hanno dei dubbi con la cardiotocografia. Il sangue per la determinazione del pH (che in caso di acidosi è circa 7.15) viene prelevato dalla testa del bambino. L'acidosi può essere sia respiratoria, perché diminuisce la pressione di ossigeno ed aumenta quella di anidride carbonica trattandosi di ipossia respiratoria del feto, sia metabolica, perché il feto attiva la glicolisi anaerobia. Se il pH è inferiore a 7.15 la situazione è grave e si deve estrarre il bambino con il taglio cesareo, se il pH è fra 7.15 e 7.30 si deve rifare il prelievo ogni 15 minuti, se invece il pH è superiore a 7.30 il feto sta perfettamente bene.

L'amnioscopia serve a valutare il colore del liquido amniotico contenuto nella borsa al davanti della parte presentata: questo esame presuppone un certo grado di dilatazione del collo dell'utero. Per effettuarla si usa l'amnioscopio: si tratta di un cono metallico vuoto, con un mandrino dentro, che viene introdotto nel canale cervicale dove un dispositivo a luce fredda permette di vedere, transilluminandolo, come si presenta il liquido sul versante anteriore della parte presentata.

La presenza di meconio nel liquido amniotico è indice di sofferenza fetale ipossica: in condizioni di ipossia, il feto centralizza la circolazione a favore degli organi vitali e mette in relativa ipossia l'apparato gastroenterico che, a causa dell'ipossia, entra in contrazione e si ha l'emissione di meconio, che si può riscontrare nel liquido amniotico.

Con l'amnioscopia si può vedere anche l'eventuale presenza di vernice caseosa, che tende a scomparire quando siamo al termine della gravidanza.

Le indicazioni all'esecuzione dell'amnioscopia sono:

1. gravidanza oltre il termine;
2. gravidanza patologica presso il termine.

1. placenta previa;
2. infezione vaginale.

Il monitoraggio ecografico consta di tre esami, cioè tre è il numero minimo di controlli ecografici necessari in una gravidanza fisiologica.

Il primo esame va fatto fra l'8a e la 12a settimana ed ha lo scopo principale di ottenere l'epoca gestazionale in base al CRL. Il CRL è la lunghezza fra la testa ed il podice escludendo gli arti. La variabilità delle misure fetali va ad aumentare dall'inizio alla fine della gravidanza e quindi la misura del CRL alla 12a settimana dà, con buona approssimazione, l'epoca gestazionale. Questo serve anche per confronti successivi. Si può inoltre osservare:

1. se la gravidanza è multipla;
2. se la gravidanza è in evoluzione (tramite il battito cardiaco);
3. se la gravidanza è patologica:
   1. aborto;
   2. mola vescicolare: dà un'immagine tipo "a nevicata";
   3. gravidanza extrauterina: è rarissimo evidenziare un embrione fuori dalla cavità uterina e quindi non è una diagnosi di certezza, ma ci si aiuta con dati indiretti:
      • mancanza di gravidanza in utero;
      • falda liquida nello scavo del Douglas;
      • aumento di volume a livello dell'ovaio o della tuba;
4. se coesiste patologia ginecologica (fibromi, cisti ovarica).

Valutare l'inserzione della placenta ha un senso dopo la 20a settimana, perché prima la placenta tende a spostarsi verso l'alto via via che l'utero cresce. La struttura della placenta è molto compatta all'inizio, poi alla fine compaiono delle discontinuità.

Occorre inoltre controllare:

1. strutture encefaliche: ventricoli cerebrali (per eventuale idrocefalo), cervelletto;
2. colonna vertebrale: nella spina bifida non si ha la chiusura del tubo neurale: può interessare vari componenti come la cute, le strutture molli e le strutture ossee con lesioni del tessuto nervoso;
3. arti: è difficile la diagnosi di nanismo, perché il difetto di crescita degli arti nel nanismo è più tardivo;
4. profilo fetale;
5. cuore: si possono vedere tutte le strutture cardiache, ma normalmente si ricerca l'immagine delle 4 camere cardiache (2 ventricoli e 2 atri);
6. diaframma;
7. stomaco e fegato;
8. parete addominale ed inserzione del cordone: si possono vedere i cosiddetti "difetti di chiusura" (onfalocele, a livello dell'inserzione del cordone, e gastroschisi, in sede paramediana); in caso di tali anomalie, si programma un taglio cesareo, anche se i visceri hanno una parete ispessita e quindi hanno una funzionalità alterata;
9. apparato urogenitale;

1. diagnosi di malformazioni insorte dopo il secondo esame: idrocefalo, pielectasia, ecc.;
2. grading placentare: si vede se l'aspetto è proporzionale rispetto all'epoca di gravidanza; il grado placentare aumenta da 0 a 4 con la maturità della placenta, in base alla presenza di calcificazioni, ed è indice della circolazione placentare: in caso di zone placentari infartuate il grado è avanzato;
3. valutazione quantitativa del liquido amniotico: misurando la distanza fra la cavità uterina ed il feto (se è >1 cm, il liquido è sufficiente).

1. diametro biparietale (BPD): si vede che siamo perfettamente sul piano trasversale dalla posizione della falce cerebrale, che deve essere perfettamente centrale, si vede inoltre che siamo al livello giusto dal fatto che si vede la cisterna del setto pellucido;
2. circonferenza cranica (CC);
3. diametro trasverso dell'addome (TAD): la presenza del grasso sottocutaneo vuol dire che il bambino sta bene;
4. circonferenza addominale (CA);
5. lunghezza del femore (FL);
6. lunghezza dell'omero (OL).

L'ecografia è un esame che risente della mano dell'operatore, per cui è importante indirizzare la donna sempre in uno stesso Centro, anche perché tale esame varia anche in base all'apparecchio con il quale viene eseguito.

In base alle misure si vede se un feto si accresce regolarmente oppure se ci sono dei difetti di crescita. La velocità di accrescimento, infatti, è uguale per tutti, in quanto va incontro a deviazioni minime, ma parte da un presupposto genetico diverso da soggetto a soggetto. Ci sono dei diagrammi (curve di accrescimento) su cui sono riportati i vari parametri ed in base a questi diagrammi, in funzione dell'epoca gestazionale, si parla di:

1. difetto di crescita simmetrico: si trova la stessa riduzione a livello della testa ed a livello dell'addome; è un difetto piuttosto raro, che si mette in evidenza in epoche abbastanza precoci (seconda ecografia) e di solito si accompagna a malformazioni od a patologia cromosomica, per cui si deve fare un prelievo di sangue fetale per vedere il cariotipo;
2. difetto di crescita asimmetrico: si ha una sproporzione fra la testa e l'addome; tale difetto è più frequente e si vede più tardivamente, in quanto dovrebbe essere l'espressione del fenomeno della centralizzazione del circolo (indice di sofferenza fetale), in cui si privilegiano i distretti superiori rispetto a quelli inferiori: ne consegue che la testa è solo leggermente più piccola rispetto alla norma, mentre l'addome invece è nettamente più piccolo;
3. arresto di crescita: in due ecografie successive, eseguite in almeno 15 giorni, non si rileva accrescimento (il BPD aumenta di 2 mm a settimana); è consigliabile intervenire e, se possibile, si deve tirare fuori il bambino;
4. difetto di crescita transitorio: i parametri sono inferiori alla norma per un certo periodo e poi ritornano normali; il riposo della donna, se non sussistono situazioni patologiche gravi, riporta la situazione alla normalità; bisogna però controllare questi bambini anche dopo la nascita, perché lo sviluppo di alcuni organi potrebbe avere risentito della riduzione di nutrienti e di ossigeno durante il periodo fetale.